Incidente del Boeing 737 della Helios Airways di Cipro

Novità e commento del Com.te Renzo Dentesano

Il 14 Agosto 2005 il volo 522 della Helios Airways – Boeing B 737- 300, marche 5B-DBY – partito dall’aeroporto di Larnaca con destinazione Praga, dopo aver volato per quasi due ore senza alcuna comunicazione radio con i Centri di Controllo del Traffico Aereo, si abbatteva al suolo presso il villaggio di Grammaticos, vicino al nuovo aeroporto di Atene,  per la piantata di entrambi i motori a causa dell’esaurimento del carburante a bordo, causando il definitivo decesso dei 115 passeggeri e dei 6 membri d’equipaggio, tutti già in stato di incoscienza per ipossia.

I piloti dei caccia F 16 della difesa aerea ellenica che avevano intercettato il volo sempre silente durante la sua sesta orbita nel circuito d’attesa del VOR di Atene, avevano comunicato al Centro di Controllo competente di non poter scorgere alcun segno di vita né nella cabina di pilotaggio (il Comandante non era al proprio posto) né nella cabina passeggeri, nonostante alcuni abbiano usato le maschere per l’ossigeno fuoriuscite automaticamente dai loro alloggi allorquando la cabina dell’aeroplano, che non pressurizzava fin dalla partenza, aveva raggiunto la quota di 18.000 piedi mentre l’aeroplano, con l’autopilota inserito in accordo a quanto programmato dai piloti prima della partenza, aveva continuato a salire al livello di crociera 340 "34.000 piedi".

Nelle sopra descritte condizioni, l’aeroplano giunto sopra l’aeroporto di Atene si è messo ad orbitare alla quota di crociera sopra l’area di attesa in volo, fino a quando l’esaurimento del carburante, avvenuto in rapida successione su entrambi i motori, ne ha causato la caduta fuori controllo avvenuta fortunosamente in una zona disabitata situata circa 30 km a NW dell’aeroporto, con le conseguenze che ormai conosciamo.

Nel Novembre 2006 (dopo 15 mesi di lavoro con la collaborazione della Autorità dell’Aviazione Civile cipriota), il Consiglio dell’Ente ellenico per l’investigazione degli incidenti aerei e per la sicurezza dell’aviazione civile – AAIASB – rendeva note le risultanze della propria investigazione tecnica in una corposa Relazione, contenente anche molte raccomandazioni indirizzate oltre che all’Aviazione Civile Cipriota, anche ad Enti ed organizzazioni di sicurezza quali il NTSB e la FAA negli USA e  l’EASA/JAA per l’Europa ed ai Centri di Controllo del Traffico Aereo di Nicosia e di Atene.

La ragione per la quale l’aeroplano di questo tragico volo non riuscisse a pressurizzare e perché i suoi piloti non siano intervenuti appropriatamente né durante i controlli pre-volo e soprattutto una volta in volo, sta nel fatto che il giorno precedente all’arrivo a Larnaca erano stati segnalati problemi di pressurizzazione e per tale ragione la manutenzione aveva iniziato i suoi lavori di controllo e di riparazione del guasto. Al temine delle prove effettuate a terra, la squadra di specialisti aveva lasciato in posizione “Manuale” l’interruttore dell’impianto di pressurizzazione, anziché nella normale posizione “automatico”. Alla presa in consegna dell’aeroplano, né il co-pilota (un cipriota di 51 anni, ex meccanico di terra) né il comandante (un tedesco dell’Est di 59 anni, globetrotter presso varie Compagnie aeree) si sono accorti che la luce di controllo della pressurizzazione invece d’essere spenta a terra, era invece illuminata verde, un colore che in aviazione solitamente non segnala pericolo bensì un funzionamento corretto, invece nella fattispecie, consente solamente di pressurizzare manualmente l’aeroplano da parte del co-pilota, agendo continuamente sull’impianto per mantenere la pressurizzazione entro i limiti voluti.

L’aeroplano è decollato in tali condizioni con il comando della pressurizzazione predisposto su “automatico”, ma essendo l’interruttore principale della pressurizzazione su “manuale”, questa non poteva funzionare. Quando l’aeroplano durante la salita ha raggiunto la quota di <metricconverter productid="18.000 piedi" w:st="on">18.000 piedi</metricconverter> (e la cabina quasi altrettanto) è suonata una sirena d’allarme e si è acceso una spia luminosa che, se l’aereo è a terra, indica che non è configurato correttamente per decollare, ma se si attiva in volo, dà l’allarme che la cabina dell’aeroplano non sta pressurizzando/condizionando correttamente. Ma né il comandante né il co-pilota conoscevano questa seconda funzione ed il comandante ha contattato la sua Compagnia, per trovare assistenza tecnica su cosa fare, mentre il copilota non effettuava neppure il silenziamento della sirena d’allarme, che contribuiva a rendere ancora più caotica la situazione. Intanto l’aeroplano continuava a salire e giunto verso i 28.000 piedi di quota faceva perdere conoscenza ai due piloti (con il comandate in piedi davanti al quadro degli interruttori elettrici di sicurezza). Lo stesso avveniva per la maggior parte dei passeggeri e degli assistenti, mentre quei pochi che avevano utilizzato le maschere cedevano al torpore causato dal freddo atmosferico esterno (intorno ai  meno 50° C.) ed infine agonizzavano anch’essi, fino al momento del decesso provocato dall’impatto dell’aeromobile contro il suolo.

La relazione d’inchiesta così si pronuncia sinteticamente sulle “cause dirette”:-

-      Selettore del modo di pressurizzazione della cabina in posizione “manual”;

-      Mancata identificazione dell’allarme e relative ragioni;

-      Mancata accurata effettuazione del “pre-flight check”;-

-      Incapacitazione fisica dell’equipaggio dovuta ad ipossia.

A ciò si aggiungono le seguenti “cause latenti”:.

-      Organizzazione, manutenzione e “safety culture” dell’esercente deficienti;

-      Inadeguata sorveglianza da parte dell’Autorità nazionale di normazione;

-      Mancata attuazione del “Crew Resource Management” da parte dei membri dell’equipaggio;

-      Mancati interventi correttivi di precedenti avarie similari da parte della ditta costruttrice di questo tipo di aeroplano.

Seguivano ancora altri “fattori contributivi”, ma troppo tecnici per poter interessare ancora, a distanza di tanto tempo.

Da notare solamente che lo stesso aeromobile nel Dicembre del 2004 aveva dovuto effettuare una discesa d’emergenza da 35.000 piedi poco prima del suo arrivo a Cipro a causa d’un difetto all’impianto di pressurizzazione, cosa del resto abbastanza frequente sugli aeromobili di questo tipo e comune un po’ a tutte le serie dello stesso velivolo, come stanno a dimostrare le centinaia di casi di difetti di tale impianto che la Commissione investigativa ha trovato nella banca dati sia del Aviation Safety Reporting System della NASA (riferiti al decennio 1994-2004), sia in quella della ditta costruttrice.

Purtroppo però l’impianto non era mai stato migliorato, ma di questo difetto tutti gli esercenti erano ben informati.

L’EASA, a Marzo 2008, esaminate le raccomandazioni emesse dall’AAISB ellenico, ha comunicato a quest’ultima d’aver emanato un bollettino informativo di sicurezza, obbligatorio per le aviazioni civili di tutti i Paesi della U. E. e per tutti gli esercenti europei, costringendoli a cambiare le procedure da rispettare da parte degli assistenti di cabina duranti la fase di salita. Qualora durante appunto la salita dovessero fuoriuscire dai loro alloggiamenti le maschere per l’ossigeno, indizio che la cabina non viene regolarmente pressurizzata e l’aeroplano non interrompa la salita, gli assistenti sono tenuti a recarsi in cabina di pilotaggio per sincerarsi che i piloti siano coscienti della situazione ed abbiano indossato le rispettive maschere per l’ossigeno.

L’EASA inoltre comunica di aver accolto le altre raccomandazioni di sicurezza emesse dal AAISB greco e di voler apportare alcuni cambiamenti alla regolamentazione aeronautica in vigore nella Unione Europea. Pertanto l’EASA ha preso in considerazione altri tre problemi conseguenti questo grave evento, per valutare l’opportunità di emettere nuove norme comuni e cioè:-

1. di ordinare l’inclusione del dato di “altitudine cabina” degli aeroplani commerciali fra i parametri registrati dai Flight Data Recorders;

2. di voler determinare la fattibilità di far installare in tutte le cabine di pilotaggio degli aeroplani commerciali dei registratori di immagini riprese da telecamere resistenti ad eventuali incidenti, per registrare le azioni effettuate dagli equipaggi di condotta in caso di sinistro;

3. di voler disporre per piloti ed assistenti di volo l’addestramento obbligatorio al riconoscimento dei sintomi dell’ipossia utilizzando appositi simulatori in grado di ridurre l’apporto di ossigeno nel flusso d’aria mentre gli addestrandi sono occupati a svolgere le loro normali incombenze di volo.

Commento

Francamente, proprio quest’ultima ipotesi mi sorprende e mi meraviglia non poco, in quanto ho sempre pensato fosse facile (in quanto a ciò addestrato) riconoscere i sintomi d’ipossia che sono il motivo base per il quale piloti ed assistenti di volo devono gestire ed usare le maschere per l’ossigeno, presenti a bordo per i passeggeri e per gli equipaggi fin dai primordi dei voli commerciali.

La relazione finale dell’investigazione dell’AAISB ellenico, risulta accurata ed abbastanza approfondita nella ricerca delle evidenze e nelle conclusioni, un po’ meno su alcuni aspetti della vicenda, che cercherò di evidenziare.

Forse per la mancanza della parte precedente gli ultimi 30 minuti di registrazione del CVR (che ha questa durata limitata a 30 minuti di incisione) non è stato posto in evidenza quanto invece ere stato evidenziato, sulla base delle testimonianze disponibili nella relazione preliminare subito dopo l’evento e cioè che il comandante, tedesco dell’Est ed il copilota cipriota non si comprendessero molto bene, precipuamente a causa del limitato vocabolario inglese praticato dal tedesco, anche nelle comunicazioni con la Compagnia contro, il co-pilota, lasciato da solo ai comandi, non solo non conosceva né le regole né i sintomi riguardanti la carenza di ossigeno in mancanza di pressurizzazione, ma addirittura continuasse a lasciar salire l’aeroplano ( e di conseguenza la cabina) oltre la quota di sopravvivenza per gli esseri umani privati dell’ossigeno ! In entrambi inoltre si veniva automaticamente evidenziando la carente conoscenza degli impianti di bordo e le conseguenti risultanze sugli occupanti del velivolo.

Sintomatico in questo caso poi la mancata conoscenza anche delle collegate conseguenze al mancato funzionamento dell’impianto di condizionamento della cabina, che ha comportato l’esposizione a temperature glaciali e quindi all’agonia per assideramento anche di quegli occupanti che potevano sopravvivere all’ipossia usando le maschere per l’ossigeno.

Infine, la mancanza di “safety culture” all’interno della Compagnia cipriota, citata a buona ragione tra le “cause latenti” del sinistro è ampiamente dimostrata dal fatto che i due piloti ai comandi, oltre a non conoscere l’aeromobile ed i suoi impianti ed avvisi, non conoscevano neppure alcuno delle centinaia di casi di difettoso funzionamento dell’impianto di Pressurizzazione/condizionamento degli aeromobili B. 737 di tutte le serie. Sarebbe infatti bastata una minima conoscenza dei casi già accaduti e disponibili in qualsiasi banca dati che si occupi di sicurezza del volo, per operare con professionalità, prudenza e rispetto per la vita dei trasportati.

A distanza di oltre cent’anni dal primo volo umano con il più pesante dell’aria (come è definito l’aeroplano), quanta strada rimane ancora da percorrere in tema di sicurezza del volo da parte dell’aviazione commerciale, particolarmente di quella parte di essa che non segue, come dovrebbe, gli insegnamenti ricavati da sangue già versato. Eppure, basterebbe avvalersi dell’esperienza disponibile da parte degli studiosi professionisti della sicurezza del volo !