Canadair 415 di Val Cavena, è forse una inchiesta da Cold Case?

Un'altro COLD CASE? Probabilmente. Ma anche con una serie di iniziali interrogativi.

Possibile che la relazione conclusiva arrivi sola ora, dopo oltre sette anni dall'incidente? Chi lo ricorda ancora? Un Canadair 415 impegnato in operazione antincendio in Val Cavena, l'aeromobile distrutto e uno dei due propulsori che continua a girare, in moto, a lungo, anche troppo: "il motore sinistro si spegneva autonomamente, alcune ore dopo l'incidente, per esaurimento del carburante".

Cosa argomentare innanzi tutto sulle operazioni di soccorso adottate?

L'ANSV ha reso disponibile solo il 25 ottobre 2010 la Relazione d'inchiesta relativa all'incidente occorso al Canadair 415 di Esine (Brescia), avvenuto il 16 agosto 2003 (alla quale rimandiamo per maggiori approfondimenti).

Nella circostanza il Bombardier Canadair 415, marche I-DPCN , era precipitato in Val Cavena nel corso di una operazione di spegnimento incendio.

Nelle 34 pagine complessive della Relazione l'analisi potrebbe apparire adeguata.

Magari anche sufficientemente dettagliata, anche se secondo Aerohabitat, le conclusioni dell'inchiesta denotano alcuni elementi contradditori.

L'approccio investigativo non sembrerebbe aver, probabilmente, adeguatamente esaminato gli aspetti concernenti la tipologia e la certificazione del copilota, le ore di volo acquisite sul Canadair, ed infine, conseguentemente eluso le cause che hanno determinato  la stessa composizione dell'equipaggio del Canadair 415.

Nella Relazione si evince come siano state emanate anche due Raccomandazioni di sicurezza con destinatario ENAC. Concernono l'utilizzo della lingua italiana.

L'equipaggio, i due piloti, ai comandi erano di diversa nazionalità. Canadese il comandante di 62 anni, italiano il copilota di 27 anni. Le due Raccomandazioni rimandano alla lingua del Manuale Operativo, italiano, che il comandante non conosceva.

Al punto che le comunicazioni terra (personale della forestale) bordo terra, erano gestite dal copilota: traduceva allo stesso comandante le segnalazioni sull'incendio e strategia d'intervento a terra. Quindi il ciclo del feedback informativo si completava e proseguiva nella line comandante-pilota-forestale per continuare.

"Dall'inchiesta sono emersi anche problemi di comunicabilità all'interno della cabina di pilotaggio, derivanti dal fatto che non c'è stato un flusso informativo tra copilota (depositario delle informazioni necessarie per l'assunzione delle decisioni operative più opportune) ed il comandante, responsabile delle decisioni finali."

La Relazione ANSV ha identificato le " Cause probabili e fattori causali", sostenendo:

Alla dinamica dell'incidente possono aver contribuito

"la causa è ascrivibile  al fattore umano ed è individuabile nell'impatto del velivolo contro alcuni alberi a seguito dell'impostazione di una manovra di scampo non adeguata.

"Alla dinamica dell'incidente - prosegue la Relazione ANSV - possono aver contribuito i seguenti fattori causali

- la non puntuale osservanza da parte dell'equipaggio del Manuale Operativo dell'esercente, dove era previsto che la rotta di attacco e scampo non dovesse essere effettuata in salita...

- la mancata effettuazione, a titolo cautelativo, essendo cambiata la traiettoria della rotta di attacco....di una nuova ricognizione,

- l'attacco al fuoco in condizioni non stabilizzate, quindi non in linea con quanto previsto dal manuale operativo,

- l'esistenza di problemi di comunicabilità all'interno della cabina di pilotaggio...(il copilota riceveva in italiano le segnalazioni da terra per le operazioni antincendio e le traduceva in inglese al pilota che a sua volta attivava un feedback verso il copilota e il forestale a terra)

- la significativa differenza di esperienza e di età esistente tra i due membri di equipaggio con possibili ricadute nella crew coordination,

- la presenza di criticità nella manualistica operativa... (oggetto della seconda Raccomandazione di Sicurezza di ANSV ad ENAC).

Perché quindi - se l'interpretazione di Aerohabitat è corretta - isolare l'eventuale causa del fattore umano nel solo crew di condotta?

Identificare solo nel pilota, che rappresenta "l'ultimo anello, per sua natura, il più debole".

Che dire invece degli eventuali "errori attivi", ovvero ancora nel contesto del fattore umano, di soggetti che si possono ritenere estensori delle procedure operative. Quindi coloro che predeterminano, certificano e autorizzano le prestazioni degli operatori finali, ovvero dei piloti?

Altro ancora sono, com'è noto, la serie degli errori latenti generati da soggetti e organizzazioni, che presiedono all'organizzazione, all'amministrazione, all'operatività delle procedure di volo sino alla stessa definizione della composizione dell'equipaggio  che opera nel front line antincendio.

Talora, probabilmente come potrebbe essere avvenuto in questo caso, le cause e/o concause prevalenti di un incidente potrebbero essere ricondotte e rintracciate in errori, omissioni e/o violazioni in un ambito  amministrativo manageriale. A monte.

Nel modello organizzativo e socio-tecnico di un sistema.

Un sistema che induce all’errore; che lascia emergere come centrali, non solo gli aspetti organizzativi, ma sopratutto la cultura e pratica della sicurezza applicate. Che, si riflette, in ultima istanza, nell'errore operativo ed umano dei piloti: nell'ultimo anello.

"Il copilota per poter essere impiegato come componente di equipaggio minimo - riporta la Relazione ANSV - , doveva essere in possesso almeno della licenza CPL (A) e aver superato il corso di conversione sul tipo di aeromobile; in particolare, per essere impiegato come copilota sul CL-415, era richiesta una esperienza minima di 1000 ore di volo totali...per svolgere operazioni AIB, la società in questione richiedeva un'attività di volo minima con prelievo di acqua (scoop and drop) di un volo ogni 20 giorni calendariali."

Il Manuale operativo...precisa che l'effettuazione di una accurata ricognizione dell'incendio è di fondamentale importanza per la riuscita della fase di attacco al fuoco, sia dal punto di vista della sicurezza che da quello della ottimizzazione operativa".

"Nel Manuale operativo vigente alla data dell'incidente, i criteri di composizione dell'equipaggio bnon erano trattati, denotando così una criticità a livello organizzativo, presa poi in considerazione in sede di emendamento al medesimo Manuale. Questa situazione potrebbe essere stata favorita dall'esistenza, al momento dell'incidente, di un non ottimale rapporto numero di equipaggi (2) per macchina."

Un anello sul quale si scaricano inevitabilmente - nella condotta operativa in volo - errori latenti e attivi attribuibili ad "altri soggetti". Ma il rischio è che anche le investigazioni tecniche e giudiziarie eludano la centralità degli aspetti organizzativi, che non emergano adeguatamente, cause, concause, responsabilità e colpe dei livelli manageriali. Non solo aziendali, ma anche quelle espletate a compiti di controllo e vigilanza nelle pratiche di certificazioni e autorizzazione alle attività di volo.

La raccolta delle evidenze negli incidenti aerei e la ricostruzione della sequenza logica degli eventi, dai fattori umani e organizzativi è una operazione primaria. Non possono essere trascurati e/o tenuti sullo sfondo, in secondo piano. Quali? Quali negligenze, quali incongruità, quali altri riscontri avrebbero potuto emergere consentendo l'emanazioni di altre Raccomandazioni di Sicurezza ANSV?