Cold Case italiani: Cessna 650 di Trigoria: la Relazione ANSV
E' stato un "disorientamento spaziale e posizione inusuale" o qualcosa di altro? Quale la causa prima?
Lo scorso 24 aprile 2015 ANSV ha reso disponibile on - line - sul sito web - la Relazione Finale dell'incidente occorso all’aeromobile Cessna 650, marche I-FEEV, Località Trigoria Roma, il 7/02/2009. Con un testo di 88 pagine ANSV, probabilmente, ha chiuso l'investigazione sullo schianto al Cessna 650 - primo volo nel1986 - che ha causato due vittime: i due piloti.
La dinamica e le cause e concause dell'incidente si erano subito rivelate spinose. Un incidente con analogie similari era occorso ad un esemplare Cessna 650 Citation III (primo volo nel 1987) mentre volava in Venezuela il 18 febbraio 2008. Entrambi i velivoli si sono schiantati al suolo senza alcun riscontro effettivo sulle possibili cause e concause.
Con un esito similare:"il cratere dell'impatto, dello schianto al suolo e la distribuzione dei rottami".
Aerohabitat aveva posto da tempo tre questioni che non hanno trovato alcun riscontro e che riguardavano:
a) il rischio esplosione carburante - serbatoi in volo;
b) l'efficienza dei propulsori;
c) il numero degli esemplari Cessna 650 immatricolati nel 2009 in Italia.
I tre interrogativi erano la naturale conseguenza del dibattimento " electrical wiring failure" sorte in FAA e NTSB sul rischio esplosione di carburante/serbatoi e lo status operativo dei due propulsori TFE 731 con “Honeywell Alert Service Bulletin Calls For Rotor Discs Replacement Honeywell has issued Alert Service Bulletin No. TFE731-72-A3748 affecting airplanes 650-0001 thru 7119 with TFE731 engines requiring removal of second and third stage Low Pressure Compressor (LPC) rotor discs”.
Il numero di Cessna 650 immatricolati nel Belpaese avrebbe potuto inquadrare anche l'esistenza e la portata delle direttive di aeronavigabilità (advisory e emergency).
Nelle 88 pagine della Relazione ANSV sono stati comunque segnalati i database del velivolo e dei due propulsori:
Da altri riscontri Aerohabitat ha rilevato come il Cessna 650 - 105 ha eseguito il primo volo nel 1986 ed ha totalizzato 6977 ore di volo.
La Relazione ANSV riporta invece i seguenti dati:
"Informazioni sull'aeromobile:
Il Cessna 650 Citation III...propulso da due motori turbofan Honeywell TFE 731-3CR-100S.
Il certificato di immatricolazione n.10342 rilasciato in data 26 luglio 2004. Ore totali 6977 di cui 141 ore dall'ultima ispezione.
Motori
Il motore sinistro aveva complessivamente 6589 ore di esercizio. L'ultima MPI era stata effettuata presso una ditta certificata in Texas (USA) il 6 settembre 2006, dopo 5604,9 ore di funzionamento e 4549 cicli dalla costruzione.
Il motore destro aveva complessivamente 6766 ore di esercizio. L'ultima MPI era stata effettuata presso una ditta certificata in Texas (USA) il 3 luglio 2006, dopo 5617.3 ore di funzionamento e 4531 cicli dalla costruzione".
Nessuna nota della Relazione ANSV ricorda come l'esemplare Cessna 650 Citation III, numero di costruzione 650-0105, costruito nel 1986, dopo essere stato immatricolato negli USA con la sigla N67BG e, solo dal luglio 2004, immatricolato in Italia come I-FEEV, con certificato di navigabilità n.15036/a rilasciato in data 22 luglio 2004 (con la Revisione del certificato di navigabilità n. 15036/b in corso di validità) e che una buona parte delle ore di volo/cicli sia avvenuto con "targa" USA.
Anche l'attività dei due propulsori Honeywell TFE 731-3CR-100S ha operato con immatricolazione USA.
La Relazione ANSV ha comunque riportato come i due motori siano stati sottoposti ad una ultima MPI nei mesi si luglio e settembre 2006 presso una ditta certificata in Texas (USA.
La Relazione tuttavia, non riportando la data di emanazione del Honeywell Alert Service Bulletin Calls For Rotor Discs Replacement Honeywell - Alert Service Bulletin No. TFE731-72-A3748 affecting airplanes 650-0001 thru 7119 with TFE731 engines requiring removal of second and third stage Low Pressure Compressor (LPC) rotor discs”; non registra l'eventuale avvenuta ottemperanza al suddetto obbligo.
La Relazione ANSV, in sintesi, non ha rilevato, "alla luce delle evidenze raccolte e dalle analisi effettuate", la necessità di emanare alcuna "Raccomandazione di Sicurezza".
Ha invece, comunque, tratto le conclusioni dell'inchiesta.
Dopo aver rilevato una serie di evidenze ha riportato - tra l'altro - le seguenti cause:
"Per quanto accertato, documentato ed argomentato, la causa dell'incidente èa scrivibile ad un impatto con il terreno derivante dalla perdita del controllo del velivolo da parte del comandante, che era anche il PF (Pilot Flying).
Appare molto probabile che alla fase iniziale di inadeguata attenzione possa essere subentrata una fase di disorientamento spaziale, con conseguente perdita della situation awarness, che ha indotto il PF ad interventi sui comandi di volo non adeguati, con conseguente perdita totale del controllo dell'aeromobile (avendo accentuato l'inclinazione alare sinistra, invece di livellare il velivolo)".
Aerohabitat, tuttavia, nel contesto delle cause rilevate dalla Relazione ANSV, ritiene scontato porre un ulteriore interrogativo:
Quale potrebbe essere stata la causa "prima", quella che ha generato la supposta:
"inadeguata attenzione ........... subentrata una fase di disorientamento spaziale, con conseguente perdita della situation awarness, che ha indotto il PF ad interventi sui comandi di volo non adeguati, con conseguente perdita totale del controllo dell'aeromobile"? Human factors o cause tecniche?